Директору  МНОЦ МГУ имени М.В.Ломоносова
                                                                     академику РАН                
                                                                               Камалову  Армаису Альбертовичу
                                                                                                 от  гр.______________________________________ 
                                                          ____________________________________________                                    
(Ф.И.О. полностью)
   
ЗАЯВЛЕНИЕ №  ________
о выборе медицинской организации

    Я,_____________________________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
дата рождения _____/_______/_______, место рождения _________________________________________,
                            (число, месяц, год)
гражданство ___________________, пол -  мужской / женский    (нужное подчеркнуть), 
 прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к поликлинике
 Медицинского научно-образовательного центра ФГБОУ ВО «Московский государственный 
университет имени М.В.Ломоносова»
Полис   обязательного  медицинского  страхования  (временное свидетельство)
№  ____________________________,  выдан  страховой  медицинской организацией
_________________________________________   "___"  _________20___ года.
Место регистрации: ___________________________________________________________________________, 
дата регистрации: _________/________/________.
Место жительства (пребывания): ________________________________________________________________.
Прикреплен к медицинской организации __________________________________________________________
                                                                                                      (наименование)
Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к                                            медицинской организации).
Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность): серия _________ N ___________________________,
выдан "___" _____________ 20____ года __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
                 (наименование органа, выдавшего документ)
Контактная информация (тел)__________________________________________________________________.
    Настоящим   подтверждаю  выбор  Вашей   медицинской   организации   для получения первичной медико-санитарной помощи  и согласие  на  использование моих персональных данных при  их обработке  в  соответствии  с  действующим законодательством Российской Федерации.

"___" ____________ 20____ года          _____________  ______________(_____________________________)
                                                                                        (подпись)                                           (Ф.И.О.)
Дата и время регистрации заявления: "____" ______________ 20_____ года.

 Решение  директора МНОЦ МГУ имени М.В.Ломоносова:
Прикрепить с "____" ____________ 201__ года. Участок № __________ Врач______________________
Отказать в прикреплении в связи с __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
                                _____ ______________________(А.А.Камалов)
                                     (подпись)          (Ф.И.О. директора МНОЦ МГУ)

"____" ___________ 20____ года.

М.П.

По требованию заявителя копия заявления с решением директора МНОЦ МГУ выдана на руки
 "____" ___________ 20____ года.

Получил копию заявления ________________(_________________________________)      
(подпись)                (Ф.И.О.) 

Линия отрыва

Заявление принял ___________________(________________________) «______»_________________2017
	                                                      (подпись и ФИО
		         сотрудника поликлиники, принявшего заявление)

Информированное согласие
с условиями предоставления первичной медико-санитарной помощи при
 выборе медицинской организации

   Я, _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
дата рождения «_____» _____     19____ года,

подтверждаю, что при подаче заявления о выборе медицинской организации я получил(а) информацию в доступной для меня форме о том, что 

•	после подачи заявления о прикреплении к поликлинике МНОЦ МГУ я смогу получать плановую амбулаторную медицинскую помощь только в этой поликлинике; 

•	я   смогу получить неотложную медицинскую помощь на дому, вызвав врача из поликлиники по месту жительства (или фактического пребывания);

•	в случае отсутствия необходимых ресурсов (врачей специалистов, подразделений, лечебного или диагностического оборудования) в поликлинике МНОЦ МГУ, я буду направлен в другую медицинскую организацию, оказывающую данный вид помощи по программе ОМС (бесплатно).

Дополнительные вопросы можно задать на сайте МНОЦ МГУ – info@mc.msu.ru

______________________       _____________________________________________

          (подпись)                                                                     (Ф.И.О. Гражданина )

«_______»   ____________________________ 2017 г.
                              (дата подписания)

Если гражданин, прикрепляющийся к поликлинике МНОЦ МГУ, является сотрудником МГУ, просим указать подразделение (факультет) МГУ, где он работает,  рабочий телефон и электронную почту:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Директору МНОЦ МГУ имени М.В.Ломоносова
академику РАН 
Камалову Армаису Альбертовичу
от гр.______________________________________ 
____________________________________________ 
(Ф.И.О. полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ № ________
о выборе медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи 
по профилю «стоматология»

Я,__________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения _____/_______/_______, место рождения ____________________________________________,
(число, месяц, год)
гражданство ___________________, пол - мужской / женский (нужное подчеркнуть), 
прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи по профилю «стоматология»
Полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство)
№ ____________________________, выдан страховой медицинской организацией
_________________________________________ "___" _________20___ года.
Место регистрации: ___________________________________________________________________________, 
дата регистрации: _________/________/________.
Место жительства (пребывания): ________________________________________________________________.
Прикреплен к медицинской организации __________________________________________________________
(наименование)
Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации).
Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность): серия _________ № ___________________________,
выдан "___" _____________ 20____ года __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Контактная информация (тел)__________________________________________________________________.
Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

"___" ____________ 20____ года _____________ ______________(_____________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата и время регистрации заявления: "____" ______________ 20_____ года.

Решение директора МНОЦ МГУ имени М.В.Ломоносова:
Прикрепить с "____" ____________ 201__ года. Участок № __________ Врач___________________________
Отказать в прикреплении в связи с ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________(А.А.Камалов)
(подпись)						 (Ф.И.О. директора МНОЦ МГУ)

"____" ___________ 20____ года.
М.П.
По требованию заявителя копия заявления с решением директора МНОЦ МГУ выдана на руки
"____" ___________ 20____ года.

Получил копию заявления ________________(_________________________________) 
(подпись)			(Ф.И.О.)

Информированное согласие
с условиями предоставления первичной медико-санитарной помощи при
выборе медицинской организации по профилю «стоматология»

Я,	
(фамилия, имя, отчество гражданина или его законного представителя)
дата рождения «	»	 	года,
подтверждаю, что при подаче заявления о выборе медицинской организации я в доступной для меня форме ознакомлен ответственным сотрудником данной медицинской организации с перечнем врачей специалистов и количеством граждан, выбравших данную медицинскую организацию.
Мне разъяснен порядок организации медицинской помощи в неотложной и плановой форме в случае отсутствия в данной медицинской организации необходимых ресурсных возможностей (врачей специалистов, подразделений, лечебного или диагностического оборудования).
Я проинформирован о возможности быть прикрепленным для получения первичной медико-санитарной помощи по профилю «стоматология» только к одной медицинской организации.
_________________ (подпись)
_________________________________ (Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина)
__________________ (подпись)
___________________________________ (Ф. И. О. медицинского работника)
«           »  _____________                          г.
(дата оформления)